Formulaire d’inscription à la supervision déliée des institutions

Votre Nom*

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Votre téléphone*

Mobilité ?

Nous envisageons dans un premier temps de créer au moins un groupe dans chaque département, et si le nombre d’inscrits le permet, quel département préféreriez-vous ?

16177986

Combien de kilomètres pouvez- vous faire pour assister au groupe de parole ?

De 0 à 30 KmDe 30 à 60 Km+ de 60 Km

Vos disponibilités ?

Indiquez nous les créneaux horaires qui vous conviennent le plus.

Lundi de 18H à 21HLundi de 19H à 22HMercredi de 18H à 21HMercredi de 19H à 22HSamedi de 10H à 13H

Envisagez- vous de participer à un groupe composé de professionnels issus de différents secteurs?

ouinonpas de préférence

Êtes-vous :

ProfessionnelBénévole

Quel public accompagnez-vous ?

La présence dans le groupe d’un(e) collègue de votre institution vous serait-elle problématique ?

ouinonNSP

La présence, dans le binôme d’animation, d’une personne encadrant ou ayant encadré des séances d’Analyse des Pratiques, ou supervision, sur votre institution, vous serait-elle problématique ?

ouinonNSP

Merci de préciser si c'est le cas pour un ou une animatrice ou des animateurs

Pourriez-vous de manière synthétique exprimer vos attentes par rapport à ce travail ?

D’autres éléments que vous souhaiteriez aborder ?