Formulaire groupe de parole 1




    MINEURMAJEUR



    (Indiquez, si vous ne mettez pas votre adresse, au moins la ville SVP.)



    Mobilité ?

    Venez-vous en transport en commun ?

    OUINON

    Venez-vous en voiture ?

    OUINON

    Combien de kilomètres pouvez-vous faire ?

    De 5 à 10 KmDe 10 à 20 KmDe 20 à 30 Km+ de 40 Km

    Quelles sont vos disponibilités ?

    Lundi de 16H à 18HLundi de 17H à 19HLundi de 18H à 20HMardi de 16H à 18HMardi de 17H à 19HMardi de 18H à 20HMercredi de 16H à 18HMercredi de 17H à 19HMercredi de 18H à 20HJeudi de 16H à 18HJeudi de 17H à 19HJeudi de 18H à 20HVendredi de 16H à 18HVendredi de 17H à 19HVendredi de 18H à 20HSamedi de 10H à 12HSamedi de 11H à 13HSamedi de 14H à 16H

    Envisagez- vous de participer à un groupe composé d’hommes et de femmes ?

    ouinonpas de préférence

    Envisagez- vous de participer à ce groupe de parole encadré par un homme ?

    ouinonpas de préférence

    * champs obligatoires

     

    N’hésitez pas à nous solliciter si vous avez des questions:
    Joël Soulezelle : 06 33 05 27 91
    Linh Vuong : 07 49 11 59 77

    Merci pour ces éléments qui vont nous aider à constituer les groupes. Nous reviendrons prochainement vers vous pour vous informer de l’avancée de leur mise en place.
    A très bientôt.

    Les éléments qui précèdent sont confidentiels et ne feront l’objet d’aucune utilisation en dehors de la constitution des groupes. (RGPD)